[x] ปิดหน้าต่างนี้


  ต้อหิน
 


  ต้อหิน


สุขภาพ


  ต้อหิน (Glaucoma) เป็นโรคที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุและถือว่าเป็นโรคตาที่ร้ายแรงมากชนิดหนึ่งที่เป็นสาเหตุทำให้ตาบอดได้มากที่สุดเป็นอันดับ 2 รองจากโรคต้อกระจก สามารถพบได้ตั้งแต่อายุ 40 ปีขึ้นไป ส่วนความเสี่ยงในการเกิดโรคต้อหินจะพบได้ประมาณ 1% หมายความว่า ในทุก ๆ 100 คนที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไปจะมีโอกาสตรวจพบโรคต้อหิน 1 คน



  แต่เดิมโรคนี้มีคำนิยามว่า “เป็นโรคที่เกิดจากภาวะความดันภายในลูกตา/ความดันลูกตาสูงกว่าปกติ” แต่ในปัจจุบันพบว่า ต้อหินไม่จำเป็นต้องเกิดจากสาเหตุนี้เสมอไป จึงมีการเปลี่ยนคำนิยามของโรคนี้กันใหม่เป็น “โรคที่มีการทำลายเซลล์ประสาทในจอตา/จอประสาทตา (Retina) ไปเรื่อย ๆ ทำให้สูญเสียการมองเห็น และทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของขั้วประสาทตาไป เป็นลักษณะที่เรียกว่า Glaucomatous cupping disc (รอยหวำผิดปกติคือกว้างขึ้น ซึ่งเกิดที่ขั้วประสาทตา) จนเป็นผลทำให้ลานสายตาผิดปกติ



  กล่าวโดยสรุป ต้อหินเป็นโรคที่เซลล์ประสาทในจอตาตายไปเรื่อย ๆ ทำให้ลานสายตาผิดปกติ ขั้วประสาทตาซึ่งเป็นที่รวมของใยประสาทตาที่ต่อมาจากเซลล์ประสาทถูกทำลาย เกิดเป็นรอยหวำกว้างขึ้นที่ขั้วประสาทตา ทำให้สูญเสียการมองเห็น โดยภาวะเช่นนี้มักเกิดจากปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เช่น ความดันลูกตาที่สูงขึ้นผิดปกติ อายุที่มากขึ้น การมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ การมีโรคที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงจอตาลดลง เป็นต้น



  อนึ่ง แม้ว่าความดันลูกตาจะเป็นเพียงปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่ง แต่ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่พบได้มากที่สุดและเป็นสิ่งที่ตรวจวัดได้ ความดันลูกตา (Intraocular pressure – IOP) จึงเป็นปัจจัยเดียวที่เมื่อให้การรักษาแล้วสามารถเห็นผลเป็นรูปธรรมได้ แพทย์จึงใช้วิธีลดความดันลูกตาเป็นการรักษาหลัก และผู้ป่วยต้อหินส่วนมากจะมีความดันลูกตาสูงกว่าปกติ (ค่าปกติอยู่ที่ระหว่าง 10-21 มิลลิเมตรปรอท และมีค่าเฉลี่ยทั่วไปอยู่ที่ 15.5 มม.ปรอท) เมื่อความดันลูกตาสูงมาก การคลำลูกตาจากภายนอกจะรู้สึกว่าลูกตาแข็งคล้ายหิน อันเป็นที่มาของชื่อโรคต้อหิน ซึ่งไม่เกี่ยวกับการมีเศษหินอยู่ในตาแต่อย่างใด



  สาเหตุของโรคต้อหิน



  ต้อหินเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคต้อที่พบได้บ่อย ๆ มีทั้งต้อลม ต้อเนื้อ ต้อกระจก และต้อหิน แต่ต้อหินเป็นต้อเพียงชนิดเดียวที่ไม่มีตัวต้อให้เห็น เพราะต้อจริง ๆ แล้วเป็นกลุ่มโรคที่เกิดจากขั้วประสาทตาเสื่อม ส่งผลให้เกิดการสูญเสียการมองเห็น เป็นการสูญเสียถาวรที่รักษาให้กลับคืนมาเป็นปกติไม่ได้ และเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะตาบอดที่เกิดขึ้นทั่วโลก โดยอาการสำคัญที่พบแทบทุกราย คือ การมีความดันในลูกตาเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ทำให้ขั้วประสาทตาถูกทำลายได้ง่าย



  โดยปกติแล้วภายในลูกตาจะมีการสร้างของเหลวหลายอย่าง ซึ่งของเหลวที่สำคัญอย่างหนึ่งจะอยู่ตรงช่องว่างระหว่างกระจกตากับแก้วตา ซึ่งเรียกว่า “ช่องด้านหน้าในลูกตา” หรือ “ช่องหน้าลูกตา” (Anterior chamber) ของเหลวชนิดนี้จะมีลักษณะใส เรียกว่า “น้ำหล่อเลี้ยงลูกตา” (Aqueous humor) ซึ่งจะไหลเวียนจากด้านหลังของม่านตา (Iris) ผ่านรูม่านตา (Pupil) เข้าไปในช่องด้านหน้าในลูกตา แล้วระบายออกนอกลูกตาโดยผ่านมุมแคบ ๆ ระหว่างตากับกระจกตาดำเข้าไปในตะแกรงระบายเล็ก ๆ ที่มีชื่อว่า “ท่อชเลมส์” (Schlemm’s canal) เข้าสู่หลอดเลือดดำที่อยู่นอกลูกตา แต่ถ้าการระบายของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาดังกล่าวเกิดการติดขัดด้วยสาเหตุใดก็ตาม (เช่น ความเสื่อมของร่างกายจากอายุที่มากขึ้น) จะทำให้มีการคั่งของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาและทำให้ความดันลูกตาเพิ่มสูงขึ้น จนเกิดเป็นโรคต้อหิน และความดันลูกตาที่สูงขึ้นนี้เองจะไปทำลายขั้วประสาทตา ทำให้ขั้วประสาทตาเสื่อมหรือฝ่อไปทีละน้อยจนตาบอดในที่สุด




  ส่วนสาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้ขั้วประสาทตาถูกทำลาย ได้แก่ การมีโรคที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงจอตาลดลง จึงทำให้ขั้วประสาทตาฝ่อลงเรื่อย ๆ



  ชนิดของโรคต้อหิน



  ต้อหินสามารถแบ่งออกได้หลายชนิดขึ้นอยู่กับสาเหตุที่พบ แต่ในที่นี้จะกล่าวถึงชนิดที่พบได้บ่อย ๆ ดังนี้



      

  1.     ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินเฉียบพลันต้อหินมุมเปิดเรื้อรัง (Open-angle glaucoma) มีอยู่ด้วยกัน 2 แบบ คือ
        

            

    •         ต้อหินมุมเปิดเรื้อรังชนิดที่มีความดันลูกตาสูง (Primary open-angle glaucoma – POAG หรือ Chronic open-angle glaucoma – COAG) เป็นต้อหินชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดประมาณ 90% ของต้อหินทั้งหมด และโดยทั่วไปประมาณ 80% จะเป็นชนิดที่มีความดันลูกตาสูง ส่วนอีกประมาณ 20% จะเป็นชนิดที่มีความดันลูกตาปกติ ซึ่งผู้ที่เป็นต้อหินชนิดนี้จะมีช่องด้านหน้าในลูกตาและมุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตากว้างตามปกติ แต่ท่อชเลมส์ซึ่งเป็นตะแกรงระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเกิดการอุดกั้น ซึ่งจะค่อย ๆ เกิดขึ้นเป็นเวลาแรมปีโดยไม่ทราบสาเหตุเป็นส่วนใหญ่ ทำให้น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาคั่งและความดันลูกตาสูงขึ้น

    •       

    •         ต้อหินมุมเปิดเรื้อรังชนิดที่มีความดันลูกตาปกติ (Normal-tension glaucoma – NTG) เป็นต้อหินชนิดที่ผู้ป่วยมีลานสายตาและขั้วประสาทตาผิดปกติเข้าได้กับต้อหินเรื้อรังทุกอย่าง แต่มีความดันลูกตาอยู่ในระดับปกติ (ไม่เกิน 21 มม.ปรอท) ซึ่งเชื่อว่าเป็นเพราะเซลล์ประสาทในจอตา (Retinal ganglion cell) มีความไวต่อสิ่งผิดปกติมาก แม้ความดันลูกตาไม่สูงแต่ก็ถูกทำลายตายลงไปเรื่อย ๆ ได้ การรักษาจึงมีวิธีการเช่นเดียวกับต้อหินเรื้อรัง คือรักษาให้ความดันลูกตาลดลงจากที่เป็นอยู่ ส่วนปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ทำให้เกิดต้อหินชนิดนี้ คือ มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคต้อหินมุมเปิดที่มีความดันลูกตาปกติ มีเชื้อชาติญี่ปุ่น มีประวัติเป็นโรคหัวใจและระบบไหลเวียนเลือด ความดันโลหิตต่ำในช่วงกลางคืน มีภาวะเส้นเลือดหดตัวง่าย ภาวะเลือดหนืด ไมเกรน หรือโรคทางระบบภูมิคุ้มกันบางชนิด

    •     

      

  2.   

  3.     ต้อหินมุมปิด (Angle-closure glaucoma) เป็นชนิดที่พบได้น้อยกว่าต้อหินมุมเปิดมาก มีสาเหตุมาจากโครงสร้างของลูกตาที่ผิดแปลกไปจากคนปกติ คือ มีช่องด้านหน้าในลูกตาแคบและตื้น จึงทำให้มีมุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา (Anterior chamber angle; เป็นมุมระหว่างกล้ามเนื้อม่านตากับกระจกตา) แคบกว่าปกติ เมื่อมีสาเหตุที่ทำให้กล้ามเนื้อม่านตาหดตัว (รูม่านตาขยายตัว) ก็จะทำให้มุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาถูกปิดกั้น ทำให้เกิดความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างฉับพลัน เป็นผลทำให้เกิดอาการต้อหินเฉียบพลัน ส่วนสาเหตุที่ทำให้กล้ามเนื้อม่านตาหดตัว ได้แก่ การอยู่ในที่มืด, การมีอารมณ์โกรธ ตกใจ เสียใจ, การใช้ยาหยอดตาที่เข้ากลุ่มอะโทรปีน (Atropine) หรือยาแอนติสปาสโมดิก (Antispasmodics) ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อม่านตาหดตัว (รูม่านตาขยายตัว) เป็นต้น
        

            

    •         ต้อหินมุมปิดชนิดเฉียบพลัน (Acute angle-closure glaucoma – AACG) ผู้ป่วยจะมีอาการของต้อหินเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 1-2 วัน มีอาการรุนแรง ทั้งปวดตา ตาแดง ตามัว มองเห็นแสงสีรุ้งรอบดวงไฟ บางรายอาการอาจรุนแรงมากจนคลื่นไส้อาเจียน และอาจตาบอดได้ภายในเวลาไม่กี่วันถ้ารักษาไม่ทัน

    •       

    •         ต้อหินมุมปิดชนิดกึ่งเฉียบพลัน อาการในกลุ่มนี้จะค่อนข้างน้อยและเป็น ๆ หาย ๆ ผู้ป่วยอาจมีแค่อาการปวดศีรษะเล็กน้อยเป็นครั้งคราว ซึ่งการวินิจฉัยจะค่อนข้างยากหากไม่ได้รับการตรวจตา ผู้ป่วยมักได้รับการรักษาแบบโรคปวดศีรษะมาเป็นเวลานานโดยไม่ทราบว่าเป็นโรคต้อหิน

    •       

    •         ต้อหินมุมปิดชนิดเรื้อรัง (Chronic angle-closure glaucoma – CACG) ผู้ป่วยมักไม่มีอาการในระยะแรก เนื่องจากการดำเนินโรคจะเป็นไปอย่างช้า ๆ

    •     

      

  4.   

  5.     ต้อหินชนิดแทรกซ้อน (Secondary glaucoma) เป็นต้อหินที่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของดวงตา เช่น เกิดจากโรคต้อกระจก (ทั้งจากแก้วตาที่ขุ่นที่อาจบวมจนทำให้ความดันลูกตาสูงอย่างเฉียบพลัน และจากต้อกระจกที่สุกมากเกินไปที่ผู้ป่วยไม่ยอมรับการผ่าตัดรักษา ทำให้สารโปรตีนในแก้วตารั่วออกมาอุดทางเดินของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา), ปานแดงปานดำในลูกตาเนื้องอกในลูกตาม่านตาอักเสบการอักเสบภายในลูกตาหรือยูเวียอักเสบ (Uveitis) ที่เป็นซ้ำ ๆเม็ดสีของตาหลุดไปอุดท่อระบาย (Pigmentary glaucoma), การมีเลือดออกในลูกตาจากอุบัติเหตุหรือจากหลอดเลือดในตาฉีกขาด (ทำให้เลือดขังอยู่ในช่องด้านหน้าในลูกตามาก จึงไปอุดทางเดินของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา ส่งผลให้เกิดความดันลูกตาสูง), การมีแรงกระแทกบริเวณลูกตา (ทำให้มีการอักเสบและเกิดพังผืดที่มุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา), การเกิดตามหลังการผ่าตัดทางตาการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานาน ๆ ฯลฯ

  6.   

  7.     ต้อหินในเด็ก (Childhood glaucoma / Pediatric glaucoma) พบได้ประมาณ 1 ใน 10,000 คน
        

            

    •         ต้อหินตั้งแต่กำเนิด (Congenital glaucoma) เป็นต้อหินที่เกิดตั้งแต่เด็กแรกเกิด จากการมีพัฒนาการภายในลูกตาที่ผิดปกติ ผู้ป่วยจะแสดงอาการทันทีหลังคลอด โดยขบวนการเกิดลูกตาตอนอยู่ในครรภ์มีความผิดปกติของทางเดินของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา จึงทำให้ความดันลูกตาสูงมากตั้งแต่อยู่ในครรภ์

    •       

    •         ต้อหินในทารก (Infantile glaucoma) เป็นต้อหินที่เกิดก่อนเด็กอายุ 3 ปี และเป็นต้อหินในเด็กที่พบได้บ่อยที่สุด เชื่อว่าเป็นกรรมพันธุ์ที่ถูกถ่ายทอดมา มักพบเป็นกับตาทั้ง 2 ข้าง แพทย์สามารถวินิจฉัยได้เร็วจากอาการสำคัญ 3 อย่าง คือ น้ำตาไหล ตาสู้แสงไม่ได้ และเด็กมักจะบีบตาหรือหยีตาตลอดเวลา สิ่งที่ตรวจพบง่าย ๆ ได้แก่ กระจกตามีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่า 10.5 มิลลิเมตร เนื่องจากความดันลูกตาสูงจึงทำให้ลูกตาขยายโต และวัดเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาได้มากถึง 12 มิลลิเมตร กระจกตาจะบวมจึงทำให้ตาสู้แสงไม่ได้ การตรวจตาอย่างละเอียดจะพบความผิดปกติของมุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาอันเนื่องมาจากการพัฒนาของลูกตาในช่วงที่อยู่ในครรภ์ผิดปกติ และหากวัดความดันลูกตาจะสูงมาก ภาวะนี้จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดแก้ไข ส่วนการให้ยารักษาในระยะต้นอาจช่วยได้บ้าง แต่ก็เพียงเพื่อเตรียมการผ่าตัดเมื่อเด็กพร้อมที่จะรับยาสลบ

    •       

    •         ต้อหินในเด็กโต (Juvenile glaucoma) เป็นต้อหินที่เกิดในเด็กอายุตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไป ลูกตาอาจไม่ใหญ่กว่าปกติ เพราะขนาดของลูกตาในช่วงอายุ 3 ปีจะเกือบเท่าผู้ใหญ่จึงไม่มีการขยายออก ผู้ป่วยอาจมีอาการคล้ายต้อหินเรื้อรังในผู้ใหญ่

    •     

      

  8.   

  9.     ภาวะสงสัยต้อหิน (Glaucoma suspect) เป็นภาวะที่พบในบางคนที่มีอาการบางอย่างเหมือนต้อหินเรื้อรัง แต่อาการยังไม่ครบทุกข้อที่จะวินิจฉัยว่าเป็นโรคต้อหินเรื้อรังได้ จึงเรียกผู้ป่วยกลุ่มนี้ว่า “อยู่ในกลุ่มสงสัย” หรือ “ภาวะสงสัยต้อหิน” ทั้งนี้ ผู้ป่วยอาจมีความดันลูกตาสูงอย่างเดียว (มากกว่า 21 มม.ปรอท) โดยที่ลานสายตามีรอยหวำในขั้วประสาทตาขนาดยังปกติ หรือมีรอยหวำในขั้วประสาทตาใหญ่หรือกว้างขึ้น เรียกว่า “Large cupping” หรืออาจเป็นผู้ป่วยที่มีลานสายตาผิดปกติโดยไม่พบสาเหตุ โดยที่ความดันลูกตาและรอยหวำยังปกติก็ได้ กล่าวคือ โดยรวม ๆ แล้วผู้ป่วยในภาวะสงสัยต้อหินจะเป็นผู้ป่วยที่มีความผิดปกติยังไม่ครบตามลักษณะของต้อหินเรื้อรัง ซึ่งแพทย์จะเฝ้าติดตามอาการเป็นระยะ ๆ โดยยังไม่ให้การรักษา เพราะผู้ป่วยบางรายอาจพบความผิดปกติครบตามลักษณะต้อหินเรื้อรังในเวลาต่อมา หรือบางรายความผิดปกติอาจจะอยู่อย่างนั้นไม่กลายเป็นต้อหินเรื้อรังก็ได้ ซึ่งในบางครั้งแพทย์จะเรียกผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามความผิดปกติที่ตรวจพบ เช่น เรียกว่า “มีความดันลูกตาสูง” (Ocular hypertension) หรือ “มีรอยหวำกว้าง” (Large cupping) โดยไม่ใช้คำว่า “ต้อหิน” หรือ “สงสัยต้อหิน



      

  1.     ผู้หญิง เพราะพบได้มากในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย

  2.   

  3.     ผู้ที่มีเชื้อชาติเอเชีย คนเอเชียจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินชนิดมุมปิดได้มากกว่าชาติอื่น ๆ เนื่องจากโครงสร้างลูกตามีแนวโน้มที่มุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาจะมีความแคบมากกว่าชาวยุโรปหรืออเมริกันถึง 9 เท่า

  4.   

  5.     ผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป จะมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้ทุกคน โดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่แก้วตาจะหนาตัวมากขึ้นตามอายุและทำให้ช่องด้านหน้าในลูกตาที่แคบอยู่แล้วยิ่งแคบมากขึ้นไปอีก จึงมีโอกาสเกิดต้อหินได้มากขึ้น จึงมักพบโรคนี้ในคนอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป

  6.   

  7.     ผู้ที่มีสายตายาว เพราะมีกระบอกตาสั้นและช่องด้านหน้าในลูกตาแคบ

  8.   

  9.     ผู้ที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ (กรรมพันธุ์หรือพันธุกรรม) เพราะโรคนี้สามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ได้ จึงมักพบพ่อแม่พี่น้องของผู้ป่วยเป็นโรคนี้ร่วมด้วย

  10.   

  11.     สาเหตุอื่น ๆ เช่น เกิดจากโรคตาบางอย่าง (เช่น เป็นต้อกระจกที่ต้อแก่แล้วและไม่ได้รับการผ่าตัด แต่ส่วนใหญ่แล้วโรคนี้จะเกิดขึ้นฉับพลันโดยไม่มีโรคตาอื่น ๆ นำมาก่อน) หรือเกิดจากอุบัติเหตุจนแก้วตาเคลื่อนไปจากเดิม เป็นต้น



  ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินเรื้อรัง



      

  1.     ผู้ที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ (กรรมพันธุ์หรือพันธุกรรม) ถ้ามีญาติพี่น้องเป็นโรคต้อหินก็จะมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้สูงขึ้น และกลับกันผู้ที่เป็นโรคต้อหินก็มักจะพบว่ามีญาติพี่น้องของตนเป็นโรคนี้ด้วย (มีการศึกษาพบว่า ผู้ที่มีญาติพี่น้องเป็นโรคต้อหินจะมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าคนทั่วไปถึง 9.2 เท่า)

  2.   

  3.     ผู้ที่มีเชื้อชาติแอฟริกัน คนเชื้อชาติแอฟริกันจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินเรื้อรังมากกว่าคนทั่วไปประมาณ 3-8 เท่า นอกจากนั้นคนแอฟริกันที่มีอายุ 45-65 ปี ยังมีความเสี่ยงที่จะเกิดตาบอดจากต้อหินได้มากกว่าคนในอายุเดียวกันสูงถึง 15 เท่า

  4.   

  5.     ผู้ที่มีโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดแดงแข็ง โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง เพราะโรคเหล่านี้จะทำให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงขั้วประสาทตาได้น้อยลง จึงอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคต้อหินเรื้อรังก็เป็นได้ นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคข้ออักเสบจากสาเหตุบางอย่าง เช่น โรคข้อรูมาตอยด์ก็มักจะมีโรคม่านตาอักเสบร่วมด้วย ซึ่งเมื่อเป็นเรื้อรังก็จะเกิดโรคต้อหินตามมาได้ในที่สุด

  6.   

  7.     ผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน เป็นโรคเรื้อรังอีกโรคที่สำคัญที่สุดที่จะนำไปสู่ความผิดปกติของหลอดเลือดต่าง ๆ ทั่วร่างกาย เพราะนอกจากจะพบโรคต้อหินชนิดนี้ในผู้ป่วยเบาหวานมากกว่าคนทั่วไปแล้ว โรคเบาหวานยังทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดที่จอตา ดังนั้น ผู้ป่วยเบาหวานนอกจากจะต้องตรวจตาเพื่อดูว่าเบาหวานทำลายจอตาหรือไม่แล้ว ยังต้องตรวจดูด้วยว่ามีต้อหินหรือไม่ด้วย

  8.   

  9.     ผู้ที่มีสายตาสั้น โดยเฉพาะในรายที่สั้นมาก ๆ คือ มากกว่า 6 ไดออปเตอร์ขึ้นไป ก็จะมีโอกาสเป็นโรคต้อหินเรื้อรังได้มากกว่าคนปกติ

  10.   

  11.     ผู้ที่มีหรือตรวจพบความดันลูกตาสูงกว่าปกติ

  12.   

  13.     ผู้ที่มีกระจกตาบางกว่าปกติ

  14.   

  15.     ผู้ที่เคยได้รับการผ่าตัดทางตา ไม่ว่าจะเป็นต้อกระจก ผ่าตัดเปลี่ยนตา ผ่าตัดจอตา เหล่านี้อาจทำให้เกิดโรคต้อหินเรื้อรังตามมาในภายหลังได้

  16.   

  17.     ผู้ที่เคยมีและรับการรักษาโรคเรื้อรังทางตา เช่น ตาขาวอักเสบ ม่านตาอักเสบ เป็นระยะเวลานาน อาจทำให้เกิดโรคต้อหินเรื้อรังขึ้นมาได้

  18.   

  19.     ผู้ที่เคยได้รับอุบัติเหตุทางตา ทั้งจากแรงกระทบกระแทกหรือถูกของมีคม ทั้งที่เพิ่งเกิดขึ้นหรือผ่านมานานแล้ว ทั้งจากอุบัติเหตุรุนแรงที่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือเพียงเล็กน้อยที่เกิดจากการใช้ยาหยอดตาเพียงไม่กี่วัน ซึ่งในระยะยาวอาจทำให้เกิดโรคต้อหินเรื้อรังได้ โดยสาเหตุที่พบได้บ่อย ๆ คือ การมีเลือดออกในลูกตาหลังได้รับอุบัติเหตุจากการถูกกระแทก เช่น การถูกลูกขนไก่หรือถูกหนังสติ๊กจนทำให้มีเลือดออกในตา

  20.   

  21.     ผู้ที่มีประวัติการใช้ยาทั้งชนิดหยอดตาหรือยารับประทานบางชนิด โดยเฉพาะยาสเตียรอยด์ในรูปแบบของยาหยอดตาซึ่งนิยมใช้กันมาก เพราะยานี้จะทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น หากใช้ยานี้ในคนที่มีความดันลูกตาสูงอยู่ก่อนแล้วก็จะเกิดโรคต้อหินได้ โดยมากมักเกิดอาการหลังจากหยอดยานานประมาณ 6-8 สัปดาห์ แต่หลังจากหยุดใช้ยาความดันลูกตาก็จะลดลงสู่ระดับเดิม (การใช้อย่างต่อเนื่องจะทำให้เกิดต้อหินเรื้อรังได้ประมาณ 35% จึงเป็นเหตุสำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้คนอายุต่ำกว่า 60 ปีเป็นโรคต้อหินเรื้อรังได้ เพราะโรคต้อหินเรื้อรังที่เกิดจากการใช้ยาจะไม่เลือกอายุ แม้จะอายุน้อยก็เป็นได้)



  อาการของโรคต้อหิน



  อาการต้อหิน แบ่งออกได้เป็น 2 แบบ คือ



      

  1.     อาการต้อหินเฉียบพลัน (Acute glaucoma) ผู้ป่วยจะมีอาการหลัก 3 อย่าง ซึ่งทั้ง 3 อย่างจะทำให้ผู้ป่วยทรมานทั้งสิ้น ได้แก่ “ปวดตา (ส่วนใหญ่จะปวดศีรษะข้างเดียวกันร่วมด้วย และอาจร่วมกับมีอาการคลื่นไส้อาเจียน), ตาแดง น้ำตาไหล (ภายใน 30-60 นาที) และตามัว การมองเห็นลดลง มองเห็นแสงสีรุ้งรอบดวงไฟ (ซึ่งอาจทำให้ตาบอดตามมาอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่วันหากรักษาไม่ทัน)” อาการตามัวส่วนใหญ่มักจะมัวมากจนถึงขั้นมองเห็นหน้าคนไม่ชัด อาการปวดตามาก (บางคนอาจปวดศีรษะมากร่วมด้วย) ปวดจนอาเจียน ซึ่งความรุนแรงของอาการหลักทั้ง 3 อย่างจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย แต่ส่วนมากจะเป็นค่อนข้างมาก
        

            

    •         ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดตา ตาแดง ตามัว มองเห็นแสงสีรุ้งเป็นพัก ๆ นำมาก่อนเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือนได้ ซึ่งมักจะเป็นช่วงหัวค่ำ หรือเมื่อท้องฟ้าเริ่มมืด หรือเมื่ออยู่ในที่มืด หรือในขณะที่กำลังมีอารมณ์โกรธหงุดหงิดกังวล เพราะจะมีเลือดไปคั่งที่ม่านตา มุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาที่แคบอยู่แล้วก็จะยิ่งแคบลงไปอีก พอนอนพักหรือเป็นอยู่นานประมาณ 1-2 ชั่วโมงอาการเหล่านี้ก็จะบรรเทาลงได้เอง

    •       

    •         ผู้ป่วยที่เป็นต้อหินเฉียบพลัน มักจะมีอาการที่ตาเพียงข้างเดียว แต่ตาอีกข้างหนึ่งยังมีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นต้อหินเฉียบพลันได้เช่นกัน

    •       

    •         ตาอาจบอดได้ในเวลา 1-2 สัปดาห์ นอกจากจะตาบอดแล้วยังอาจทรมานจากการมีอาการตาแดง ปวดตา และปวดศีรษะอยู่ตลอดเวลาด้วย
      อาการต้อหินเรื้อรัง (Chronic glaucoma) ผู้ป่วยจะมีอาการตามัวลงทีละน้อย ๆ เป็นแรมปี โดยในระยะแรกผู้ป่วยมักจะไม่รู้สึกว่ามีอาการผิดปกติแต่อย่างใด เพราะไม่มีอาการปวดตา ตาไม่แดง (เพราะกลุ่มนี้ความดันลูกตามักจะค่อย ๆ เพิ่มสูงขึ้นทีละน้อย ไม่พรวดพราดเหมือนต้อหินเฉียบพลัน จึงไม่ทำให้มีอาการปวดตา และอาจทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้เข้าใจผิดคิดว่าตนเองเป็นสายตาเสื่อมตามอายุซึ่งรักษาไม่ได้ หรือคิดว่าเป็นต้อกระจกซึ่งต้องรอให้ต้อแก่ก่อนแล้วค่อยรับการรักษา) แต่ผู้ป่วยบางรายอาจรู้สึกมึนศีรษะได้เล็กน้อย อาจรู้สึกว่าเวลาอ่านหนังสือแล้วจะปวดเมื่อยตาเล็กน้อยหรือตาล้า ตาเพลีย และตาพร่าเร็วกว่าปกติ ต่อมาผู้ป่วยจะมีลานสายตาแคบลงกว่าเดิมมาก จึงทำให้มองไม่เห็นด้านข้าง อาจขับรถลำบาก เพราะมองไม่เห็นรถที่อยู่ทางด้านซ้ายและขวา หรือมองไม่เห็นรถที่กำลังจะแซง รถที่สวนมา หรือเวลาเดินอยู่ในบ้านก็อาจเดินชนขอบโต๊ะขอบเตียงได้

    •     

      

  2.   

  3.     

            

    •         ผู้ป่วยที่เป็นต้อหินชนิดเรื้อรังมักจะมีอาการกับตาทั้ง 2 ข้างพร้อมกัน

    •       

    •         ผู้ป่วยบางรายอาจรู้สึกว่าตามัวลงเรื่อย ๆ จึงต้องคอยเปลี่ยนแว่นอยู่บ่อย ๆ

    •       

    •         การดำเนินโรคจากเริ่มเป็นจนถึงการสูญเสียการมองเห็นจะใช้เวลานานเป็นปี ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในต้อหินเรื้อรังที่เกิดจากการเสื่อมที่ไม่มีอาการใด ๆ จนกระทั่งสูญเสียการมองเห็นหรือตาบอดจะใช้เวลาประมาณ 5-10 ปี (ด้วยการดำเนินโรคที่เป็นแบบค่อยเป็นค่อยไปนี้ ตาของผู้ป่วยจะมัวลงทีละน้อยจนผู้ป่วยอาจไม่ทันรู้สึกตัว จึงจัดเป็นต้อหินแบบรุกเงียบที่ทำให้ตาค่อย ๆ บอดอย่างช้า ๆ เรียกว่า “บอดผ่อนส่ง”) ส่วนจะเร็วหรือช้าก็ขึ้นอยู่กับว่าตรวจพบในระยะใด ถ้าตรวจพบตั้งแต่เริ่มเป็นก็จะสามารถควบคุมไว้ได้ แต่ถ้าตรวจพบในระยะที่เป็นมากแล้วหรือระยะท้าย ๆ คนกลุ่มนี้อาจสูญเสียการมองเห็นได้ในเวลาอันรวดเร็ว อาจจะเป็นเดือนก็ทำให้ตาบอดแล้ว

    •       

    •         หากได้รับการวินิจฉัยและรักษาล่าช้าหรือรักษาไม่สม่ำเสมอจะทำให้ตาบอดได้ แต่ถ้าเริ่มรักษาตั้งแต่แรกก็มักจะรักษาสายตาที่เหลือเอาไว้ได้ กล่าวคือ การรักษาจะเป็นเพียงการช่วยชะลอไม่ให้สายตาที่เหลือเลวลง ส่วนสายตาที่เสียไปจะไม่กลับคืนมาได้เป็นปกติ และด้วยเหตุนี้เองจึงทำให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดคิดว่าแพทย์ให้การรักษาไม่ดีและเปลี่ยนแพทย์ไปเรื่อย ๆ จนสุดท้ายก็เลิกตรวจและรับการรักษาไปในที่สุด ส่งผลให้สายตาที่เหลืออยู่ลดลงเรื่อย ๆ จนบอดไปในที่สุด

    •       

    •         ผู้ป่วยที่ตาบอดจากต้อหินเรื้อรังส่วนใหญ่มักไม่มีอาการปวดตาเลย เรียกกันว่า “ตาบอดตาใส” แต่ผู้ป่วยบางรายก็ยังอาจมีอาการเจ็บปวดเคืองตาอยู่ตลอดเวลา ยังความทรมานแก่ผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอีก

    •     

      




  


    “ต้อหินเฉียบพลัน พบได้น้อย ต้องได้รับการรักษาทันที ส่วนต้อหินเรื้อรัง พบได้มาก ต้องระวังเพราะไม่มีอาการเตือน”




  ภาวะแทรกซ้อนของโรคต้อหิน



      

  •     ในรายที่เป็นต้อหินเฉียบพลัน ถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจถึงขั้นตาอาจบอดได้ภายในเวลา 1-2 สัปดาห์ นอกจากตาบอดแล้วในผู้ป่วยบางรายยังอาจมีอาการเจ็บปวดเคืองตาอยู่ตลอดเวลา ซึ่งเป็นที่ทรมานมากจนผู้ป่วยบางรายต้องยอมให้ผ่าตัดลูกตาออก

  •   

  •     ในรายที่เป็นต้อหินเรื้อรัง ถ้าได้รับการรักษาล่าช้าหรือรักษาไม่สม่ำเสมอ ตาจะมัวลงอย่างช้า ๆ ผู้ป่วยบางรายอาจถึงขั้นตาบอด หรือบางรายอาจมองเห็นได้เลือนราง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความดันของลูกตาที่มากหรือน้อย และภาวะของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงจอตาบกพร่องหรือไม่ แต่มักจะไม่มีอาการปวดตาหรือเจ็บตา



  


    ต้อหิน


  สุขภาพ

  


    ต้อหิน (Glaucoma) เป็นโรคที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุและถือว่าเป็นโรคตาที่ร้ายแรงมากชนิดหนึ่งที่เป็นสาเหตุทำให้ตาบอดได้มากที่สุดเป็นอันดับ 2 รองจากโรคต้อกระจก สามารถพบได้ตั้งแต่อายุ 40 ปีขึ้นไป ส่วนความเสี่ยงในการเกิดโรคต้อหินจะพบได้ประมาณ 1% หมายความว่า ในทุก ๆ 100 คนที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไปจะมีโอกาสตรวจพบโรคต้อหิน 1 คน


  


    แต่เดิมโรคนี้มีคำนิยามว่า “เป็นโรคที่เกิดจากภาวะความดันภายในลูกตา/ความดันลูกตาสูงกว่าปกติ” แต่ในปัจจุบันพบว่า ต้อหินไม่จำเป็นต้องเกิดจากสาเหตุนี้เสมอไป จึงมีการเปลี่ยนคำนิยามของโรคนี้กันใหม่เป็น “โรคที่มีการทำลายเซลล์ประสาทในจอตา/จอประสาทตา (Retina) ไปเรื่อย ๆ ทำให้สูญเสียการมองเห็น และทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของขั้วประสาทตาไป เป็นลักษณะที่เรียกว่า Glaucomatous cupping disc (รอยหวำผิดปกติคือกว้างขึ้น ซึ่งเกิดที่ขั้วประสาทตา) จนเป็นผลทำให้ลานสายตาผิดปกติ


  


    กล่าวโดยสรุป ต้อหินเป็นโรคที่เซลล์ประสาทในจอตาตายไปเรื่อย ๆ ทำให้ลานสายตาผิดปกติ ขั้วประสาทตาซึ่งเป็นที่รวมของใยประสาทตาที่ต่อมาจากเซลล์ประสาทถูกทำลาย เกิดเป็นรอยหวำกว้างขึ้นที่ขั้วประสาทตา ทำให้สูญเสียการมองเห็น โดยภาวะเช่นนี้มักเกิดจากปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เช่น ความดันลูกตาที่สูงขึ้นผิดปกติ อายุที่มากขึ้น การมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ การมีโรคที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงจอตาลดลง เป็นต้น


  


    อนึ่ง แม้ว่าความดันลูกตาจะเป็นเพียงปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่ง แต่ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่พบได้มากที่สุดและเป็นสิ่งที่ตรวจวัดได้ ความดันลูกตา (Intraocular pressure – IOP) จึงเป็นปัจจัยเดียวที่เมื่อให้การรักษาแล้วสามารถเห็นผลเป็นรูปธรรมได้ แพทย์จึงใช้วิธีลดความดันลูกตาเป็นการรักษาหลัก และผู้ป่วยต้อหินส่วนมากจะมีความดันลูกตาสูงกว่าปกติ (ค่าปกติอยู่ที่ระหว่าง 10-21 มิลลิเมตรปรอท และมีค่าเฉลี่ยทั่วไปอยู่ที่ 15.5 มม.ปรอท) เมื่อความดันลูกตาสูงมาก การคลำลูกตาจากภายนอกจะรู้สึกว่าลูกตาแข็งคล้ายหิน อันเป็นที่มาของชื่อโรคต้อหิน ซึ่งไม่เกี่ยวกับการมีเศษหินอยู่ในตาแต่อย่างใด


  


    สาเหตุของโรคต้อหิน


  


    ต้อหินเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคต้อที่พบได้บ่อย ๆ มีทั้งต้อลม ต้อเนื้อ ต้อกระจก และต้อหิน แต่ต้อหินเป็นต้อเพียงชนิดเดียวที่ไม่มีตัวต้อให้เห็น เพราะต้อจริง ๆ แล้วเป็นกลุ่มโรคที่เกิดจากขั้วประสาทตาเสื่อม ส่งผลให้เกิดการสูญเสียการมองเห็น เป็นการสูญเสียถาวรที่รักษาให้กลับคืนมาเป็นปกติไม่ได้ และเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะตาบอดที่เกิดขึ้นทั่วโลก โดยอาการสำคัญที่พบแทบทุกราย คือ การมีความดันในลูกตาเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ทำให้ขั้วประสาทตาถูกทำลายได้ง่าย


  


    โดยปกติแล้วภายในลูกตาจะมีการสร้างของเหลวหลายอย่าง ซึ่งของเหลวที่สำคัญอย่างหนึ่งจะอยู่ตรงช่องว่างระหว่างกระจกตากับแก้วตา ซึ่งเรียกว่า “ช่องด้านหน้าในลูกตา” หรือ “ช่องหน้าลูกตา” (Anterior chamber) ของเหลวชนิดนี้จะมีลักษณะใส เรียกว่า “น้ำหล่อเลี้ยงลูกตา” (Aqueous humor) ซึ่งจะไหลเวียนจากด้านหลังของม่านตา (Iris) ผ่านรูม่านตา (Pupil) เข้าไปในช่องด้านหน้าในลูกตา แล้วระบายออกนอกลูกตาโดยผ่านมุมแคบ ๆ ระหว่างตากับกระจกตาดำเข้าไปในตะแกรงระบายเล็ก ๆ ที่มีชื่อว่า “ท่อชเลมส์” (Schlemm’s canal) เข้าสู่หลอดเลือดดำที่อยู่นอกลูกตา แต่ถ้าการระบายของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาดังกล่าวเกิดการติดขัดด้วยสาเหตุใดก็ตาม (เช่น ความเสื่อมของร่างกายจากอายุที่มากขึ้น) จะทำให้มีการคั่งของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาและทำให้ความดันลูกตาเพิ่มสูงขึ้น จนเกิดเป็นโรคต้อหิน และความดันลูกตาที่สูงขึ้นนี้เองจะไปทำลายขั้วประสาทตา ทำให้ขั้วประสาทตาเสื่อมหรือฝ่อไปทีละน้อยจนตาบอดในที่สุด


  

  


    ส่วนสาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้ขั้วประสาทตาถูกทำลาย ได้แก่ การมีโรคที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงจอตาลดลง จึงทำให้ขั้วประสาทตาฝ่อลงเรื่อย ๆ


  


    ชนิดของโรคต้อหิน


  


    ต้อหินสามารถแบ่งออกได้หลายชนิดขึ้นอยู่กับสาเหตุที่พบ แต่ในที่นี้จะกล่าวถึงชนิดที่พบได้บ่อย ๆ ดังนี้


  

        

  1.       ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินเฉียบพลันต้อหินมุมเปิดเรื้อรัง (Open-angle glaucoma) มีอยู่ด้วยกัน 2 แบบ คือ
          

              

    •           ต้อหินมุมเปิดเรื้อรังชนิดที่มีความดันลูกตาสูง (Primary open-angle glaucoma – POAG หรือ Chronic open-angle glaucoma – COAG) เป็นต้อหินชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดประมาณ 90% ของต้อหินทั้งหมด และโดยทั่วไปประมาณ 80% จะเป็นชนิดที่มีความดันลูกตาสูง ส่วนอีกประมาณ 20% จะเป็นชนิดที่มีความดันลูกตาปกติ ซึ่งผู้ที่เป็นต้อหินชนิดนี้จะมีช่องด้านหน้าในลูกตาและมุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตากว้างตามปกติ แต่ท่อชเลมส์ซึ่งเป็นตะแกรงระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเกิดการอุดกั้น ซึ่งจะค่อย ๆ เกิดขึ้นเป็นเวลาแรมปีโดยไม่ทราบสาเหตุเป็นส่วนใหญ่ ทำให้น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาคั่งและความดันลูกตาสูงขึ้น

    •         

    •           ต้อหินมุมเปิดเรื้อรังชนิดที่มีความดันลูกตาปกติ (Normal-tension glaucoma – NTG) เป็นต้อหินชนิดที่ผู้ป่วยมีลานสายตาและขั้วประสาทตาผิดปกติเข้าได้กับต้อหินเรื้อรังทุกอย่าง แต่มีความดันลูกตาอยู่ในระดับปกติ (ไม่เกิน 21 มม.ปรอท) ซึ่งเชื่อว่าเป็นเพราะเซลล์ประสาทในจอตา (Retinal ganglion cell) มีความไวต่อสิ่งผิดปกติมาก แม้ความดันลูกตาไม่สูงแต่ก็ถูกทำลายตายลงไปเรื่อย ๆ ได้ การรักษาจึงมีวิธีการเช่นเดียวกับต้อหินเรื้อรัง คือรักษาให้ความดันลูกตาลดลงจากที่เป็นอยู่ ส่วนปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ทำให้เกิดต้อหินชนิดนี้ คือ มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคต้อหินมุมเปิดที่มีความดันลูกตาปกติ มีเชื้อชาติญี่ปุ่น มีประวัติเป็นโรคหัวใจและระบบไหลเวียนเลือด ความดันโลหิตต่ำในช่วงกลางคืน มีภาวะเส้นเลือดหดตัวง่าย ภาวะเลือดหนืด ไมเกรน หรือโรคทางระบบภูมิคุ้มกันบางชนิด

    •       

        

  2.     

  3.       ต้อหินมุมปิด (Angle-closure glaucoma) เป็นชนิดที่พบได้น้อยกว่าต้อหินมุมเปิดมาก มีสาเหตุมาจากโครงสร้างของลูกตาที่ผิดแปลกไปจากคนปกติ คือ มีช่องด้านหน้าในลูกตาแคบและตื้น จึงทำให้มีมุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา (Anterior chamber angle; เป็นมุมระหว่างกล้ามเนื้อม่านตากับกระจกตา) แคบกว่าปกติ เมื่อมีสาเหตุที่ทำให้กล้ามเนื้อม่านตาหดตัว (รูม่านตาขยายตัว) ก็จะทำให้มุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาถูกปิดกั้น ทำให้เกิดความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างฉับพลัน เป็นผลทำให้เกิดอาการต้อหินเฉียบพลัน ส่วนสาเหตุที่ทำให้กล้ามเนื้อม่านตาหดตัว ได้แก่ การอยู่ในที่มืด, การมีอารมณ์โกรธ ตกใจ เสียใจ, การใช้ยาหยอดตาที่เข้ากลุ่มอะโทรปีน (Atropine) หรือยาแอนติสปาสโมดิก (Antispasmodics) ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อม่านตาหดตัว (รูม่านตาขยายตัว) เป็นต้น
          

              

    •           ต้อหินมุมปิดชนิดเฉียบพลัน (Acute angle-closure glaucoma – AACG) ผู้ป่วยจะมีอาการของต้อหินเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 1-2 วัน มีอาการรุนแรง ทั้งปวดตา ตาแดง ตามัว มองเห็นแสงสีรุ้งรอบดวงไฟ บางรายอาการอาจรุนแรงมากจนคลื่นไส้อาเจียน และอาจตาบอดได้ภายในเวลาไม่กี่วันถ้ารักษาไม่ทัน

    •         

    •           ต้อหินมุมปิดชนิดกึ่งเฉียบพลัน อาการในกลุ่มนี้จะค่อนข้างน้อยและเป็น ๆ หาย ๆ ผู้ป่วยอาจมีแค่อาการปวดศีรษะเล็กน้อยเป็นครั้งคราว ซึ่งการวินิจฉัยจะค่อนข้างยากหากไม่ได้รับการตรวจตา ผู้ป่วยมักได้รับการรักษาแบบโรคปวดศีรษะมาเป็นเวลานานโดยไม่ทราบว่าเป็นโรคต้อหิน

    •         

    •           ต้อหินมุมปิดชนิดเรื้อรัง (Chronic angle-closure glaucoma – CACG) ผู้ป่วยมักไม่มีอาการในระยะแรก เนื่องจากการดำเนินโรคจะเป็นไปอย่างช้า ๆ

    •       

        

  4.     

  5.       ต้อหินชนิดแทรกซ้อน (Secondary glaucoma) เป็นต้อหินที่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของดวงตา เช่น เกิดจากโรคต้อกระจก (ทั้งจากแก้วตาที่ขุ่นที่อาจบวมจนทำให้ความดันลูกตาสูงอย่างเฉียบพลัน และจากต้อกระจกที่สุกมากเกินไปที่ผู้ป่วยไม่ยอมรับการผ่าตัดรักษา ทำให้สารโปรตีนในแก้วตารั่วออกมาอุดทางเดินของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา), ปานแดงปานดำในลูกตาเนื้องอกในลูกตาม่านตาอักเสบการอักเสบภายในลูกตาหรือยูเวียอักเสบ (Uveitis) ที่เป็นซ้ำ ๆเม็ดสีของตาหลุดไปอุดท่อระบาย (Pigmentary glaucoma), การมีเลือดออกในลูกตาจากอุบัติเหตุหรือจากหลอดเลือดในตาฉีกขาด (ทำให้เลือดขังอยู่ในช่องด้านหน้าในลูกตามาก จึงไปอุดทางเดินของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา ส่งผลให้เกิดความดันลูกตาสูง), การมีแรงกระแทกบริเวณลูกตา (ทำให้มีการอักเสบและเกิดพังผืดที่มุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา), การเกิดตามหลังการผ่าตัดทางตาการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานาน ๆ ฯลฯ

  6.     

  7.       ต้อหินในเด็ก (Childhood glaucoma / Pediatric glaucoma) พบได้ประมาณ 1 ใน 10,000 คน
          

              

    •           ต้อหินตั้งแต่กำเนิด (Congenital glaucoma) เป็นต้อหินที่เกิดตั้งแต่เด็กแรกเกิด จากการมีพัฒนาการภายในลูกตาที่ผิดปกติ ผู้ป่วยจะแสดงอาการทันทีหลังคลอด โดยขบวนการเกิดลูกตาตอนอยู่ในครรภ์มีความผิดปกติของทางเดินของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา จึงทำให้ความดันลูกตาสูงมากตั้งแต่อยู่ในครรภ์

    •         

    •           ต้อหินในทารก (Infantile glaucoma) เป็นต้อหินที่เกิดก่อนเด็กอายุ 3 ปี และเป็นต้อหินในเด็กที่พบได้บ่อยที่สุด เชื่อว่าเป็นกรรมพันธุ์ที่ถูกถ่ายทอดมา มักพบเป็นกับตาทั้ง 2 ข้าง แพทย์สามารถวินิจฉัยได้เร็วจากอาการสำคัญ 3 อย่าง คือ น้ำตาไหล ตาสู้แสงไม่ได้ และเด็กมักจะบีบตาหรือหยีตาตลอดเวลา สิ่งที่ตรวจพบง่าย ๆ ได้แก่ กระจกตามีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่า 10.5 มิลลิเมตร เนื่องจากความดันลูกตาสูงจึงทำให้ลูกตาขยายโต และวัดเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาได้มากถึง 12 มิลลิเมตร กระจกตาจะบวมจึงทำให้ตาสู้แสงไม่ได้ การตรวจตาอย่างละเอียดจะพบความผิดปกติของมุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาอันเนื่องมาจากการพัฒนาของลูกตาในช่วงที่อยู่ในครรภ์ผิดปกติ และหากวัดความดันลูกตาจะสูงมาก ภาวะนี้จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดแก้ไข ส่วนการให้ยารักษาในระยะต้นอาจช่วยได้บ้าง แต่ก็เพียงเพื่อเตรียมการผ่าตัดเมื่อเด็กพร้อมที่จะรับยาสลบ

    •         

    •           ต้อหินในเด็กโต (Juvenile glaucoma) เป็นต้อหินที่เกิดในเด็กอายุตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไป ลูกตาอาจไม่ใหญ่กว่าปกติ เพราะขนาดของลูกตาในช่วงอายุ 3 ปีจะเกือบเท่าผู้ใหญ่จึงไม่มีการขยายออก ผู้ป่วยอาจมีอาการคล้ายต้อหินเรื้อรังในผู้ใหญ่

    •       

        

  8.     

  9.       ภาวะสงสัยต้อหิน (Glaucoma suspect) เป็นภาวะที่พบในบางคนที่มีอาการบางอย่างเหมือนต้อหินเรื้อรัง แต่อาการยังไม่ครบทุกข้อที่จะวินิจฉัยว่าเป็นโรคต้อหินเรื้อรังได้ จึงเรียกผู้ป่วยกลุ่มนี้ว่า “อยู่ในกลุ่มสงสัย” หรือ “ภาวะสงสัยต้อหิน” ทั้งนี้ ผู้ป่วยอาจมีความดันลูกตาสูงอย่างเดียว (มากกว่า 21 มม.ปรอท) โดยที่ลานสายตามีรอยหวำในขั้วประสาทตาขนาดยังปกติ หรือมีรอยหวำในขั้วประสาทตาใหญ่หรือกว้างขึ้น เรียกว่า “Large cupping” หรืออาจเป็นผู้ป่วยที่มีลานสายตาผิดปกติโดยไม่พบสาเหตุ โดยที่ความดันลูกตาและรอยหวำยังปกติก็ได้ กล่าวคือ โดยรวม ๆ แล้วผู้ป่วยในภาวะสงสัยต้อหินจะเป็นผู้ป่วยที่มีความผิดปกติยังไม่ครบตามลักษณะของต้อหินเรื้อรัง ซึ่งแพทย์จะเฝ้าติดตามอาการเป็นระยะ ๆ โดยยังไม่ให้การรักษา เพราะผู้ป่วยบางรายอาจพบความผิดปกติครบตามลักษณะต้อหินเรื้อรังในเวลาต่อมา หรือบางรายความผิดปกติอาจจะอยู่อย่างนั้นไม่กลายเป็นต้อหินเรื้อรังก็ได้ ซึ่งในบางครั้งแพทย์จะเรียกผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามความผิดปกติที่ตรวจพบ เช่น เรียกว่า “มีความดันลูกตาสูง” (Ocular hypertension) หรือ “มีรอยหวำกว้าง” (Large cupping) โดยไม่ใช้คำว่า “ต้อหิน” หรือ “สงสัยต้อหิน

  10.   

  

        

  1.       ผู้หญิง เพราะพบได้มากในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย

  2.     

  3.       ผู้ที่มีเชื้อชาติเอเชีย คนเอเชียจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินชนิดมุมปิดได้มากกว่าชาติอื่น ๆ เนื่องจากโครงสร้างลูกตามีแนวโน้มที่มุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาจะมีความแคบมากกว่าชาวยุโรปหรืออเมริกันถึง 9 เท่า

  4.     

  5.       ผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป จะมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้ทุกคน โดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่แก้วตาจะหนาตัวมากขึ้นตามอายุและทำให้ช่องด้านหน้าในลูกตาที่แคบอยู่แล้วยิ่งแคบมากขึ้นไปอีก จึงมีโอกาสเกิดต้อหินได้มากขึ้น จึงมักพบโรคนี้ในคนอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป

  6.     

  7.       ผู้ที่มีสายตายาว เพราะมีกระบอกตาสั้นและช่องด้านหน้าในลูกตาแคบ

  8.     

  9.       ผู้ที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ (กรรมพันธุ์หรือพันธุกรรม) เพราะโรคนี้สามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ได้ จึงมักพบพ่อแม่พี่น้องของผู้ป่วยเป็นโรคนี้ร่วมด้วย

  10.     

  11.       สาเหตุอื่น ๆ เช่น เกิดจากโรคตาบางอย่าง (เช่น เป็นต้อกระจกที่ต้อแก่แล้วและไม่ได้รับการผ่าตัด แต่ส่วนใหญ่แล้วโรคนี้จะเกิดขึ้นฉับพลันโดยไม่มีโรคตาอื่น ๆ นำมาก่อน) หรือเกิดจากอุบัติเหตุจนแก้วตาเคลื่อนไปจากเดิม เป็นต้น

  12.   

  


    ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินเรื้อรัง


  

        

  1.       ผู้ที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ (กรรมพันธุ์หรือพันธุกรรม) ถ้ามีญาติพี่น้องเป็นโรคต้อหินก็จะมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้สูงขึ้น และกลับกันผู้ที่เป็นโรคต้อหินก็มักจะพบว่ามีญาติพี่น้องของตนเป็นโรคนี้ด้วย (มีการศึกษาพบว่า ผู้ที่มีญาติพี่น้องเป็นโรคต้อหินจะมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าคนทั่วไปถึง 9.2 เท่า)

  2.     

  3.       ผู้ที่มีเชื้อชาติแอฟริกัน คนเชื้อชาติแอฟริกันจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินเรื้อรังมากกว่าคนทั่วไปประมาณ 3-8 เท่า นอกจากนั้นคนแอฟริกันที่มีอายุ 45-65 ปี ยังมีความเสี่ยงที่จะเกิดตาบอดจากต้อหินได้มากกว่าคนในอายุเดียวกันสูงถึง 15 เท่า

  4.     

  5.       ผู้ที่มีโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดแดงแข็ง โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง เพราะโรคเหล่านี้จะทำให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงขั้วประสาทตาได้น้อยลง จึงอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคต้อหินเรื้อรังก็เป็นได้ นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคข้ออักเสบจากสาเหตุบางอย่าง เช่น โรคข้อรูมาตอยด์ก็มักจะมีโรคม่านตาอักเสบร่วมด้วย ซึ่งเมื่อเป็นเรื้อรังก็จะเกิดโรคต้อหินตามมาได้ในที่สุด

  6.     

  7.       ผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน เป็นโรคเรื้อรังอีกโรคที่สำคัญที่สุดที่จะนำไปสู่ความผิดปกติของหลอดเลือดต่าง ๆ ทั่วร่างกาย เพราะนอกจากจะพบโรคต้อหินชนิดนี้ในผู้ป่วยเบาหวานมากกว่าคนทั่วไปแล้ว โรคเบาหวานยังทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดที่จอตา ดังนั้น ผู้ป่วยเบาหวานนอกจากจะต้องตรวจตาเพื่อดูว่าเบาหวานทำลายจอตาหรือไม่แล้ว ยังต้องตรวจดูด้วยว่ามีต้อหินหรือไม่ด้วย

  8.     

  9.       ผู้ที่มีสายตาสั้น โดยเฉพาะในรายที่สั้นมาก ๆ คือ มากกว่า 6 ไดออปเตอร์ขึ้นไป ก็จะมีโอกาสเป็นโรคต้อหินเรื้อรังได้มากกว่าคนปกติ

  10.     

  11.       ผู้ที่มีหรือตรวจพบความดันลูกตาสูงกว่าปกติ

  12.     

  13.       ผู้ที่มีกระจกตาบางกว่าปกติ

  14.     

  15.       ผู้ที่เคยได้รับการผ่าตัดทางตา ไม่ว่าจะเป็นต้อกระจก ผ่าตัดเปลี่ยนตา ผ่าตัดจอตา เหล่านี้อาจทำให้เกิดโรคต้อหินเรื้อรังตามมาในภายหลังได้

  16.     

  17.       ผู้ที่เคยมีและรับการรักษาโรคเรื้อรังทางตา เช่น ตาขาวอักเสบ ม่านตาอักเสบ เป็นระยะเวลานาน อาจทำให้เกิดโรคต้อหินเรื้อรังขึ้นมาได้

  18.     

  19.       ผู้ที่เคยได้รับอุบัติเหตุทางตา ทั้งจากแรงกระทบกระแทกหรือถูกของมีคม ทั้งที่เพิ่งเกิดขึ้นหรือผ่านมานานแล้ว ทั้งจากอุบัติเหตุรุนแรงที่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือเพียงเล็กน้อยที่เกิดจากการใช้ยาหยอดตาเพียงไม่กี่วัน ซึ่งในระยะยาวอาจทำให้เกิดโรคต้อหินเรื้อรังได้ โดยสาเหตุที่พบได้บ่อย ๆ คือ การมีเลือดออกในลูกตาหลังได้รับอุบัติเหตุจากการถูกกระแทก เช่น การถูกลูกขนไก่หรือถูกหนังสติ๊กจนทำให้มีเลือดออกในตา

  20.     

  21.       ผู้ที่มีประวัติการใช้ยาทั้งชนิดหยอดตาหรือยารับประทานบางชนิด โดยเฉพาะยาสเตียรอยด์ในรูปแบบของยาหยอดตาซึ่งนิยมใช้กันมาก เพราะยานี้จะทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น หากใช้ยานี้ในคนที่มีความดันลูกตาสูงอยู่ก่อนแล้วก็จะเกิดโรคต้อหินได้ โดยมากมักเกิดอาการหลังจากหยอดยานานประมาณ 6-8 สัปดาห์ แต่หลังจากหยุดใช้ยาความดันลูกตาก็จะลดลงสู่ระดับเดิม (การใช้อย่างต่อเนื่องจะทำให้เกิดต้อหินเรื้อรังได้ประมาณ 35% จึงเป็นเหตุสำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้คนอายุต่ำกว่า 60 ปีเป็นโรคต้อหินเรื้อรังได้ เพราะโรคต้อหินเรื้อรังที่เกิดจากการใช้ยาจะไม่เลือกอายุ แม้จะอายุน้อยก็เป็นได้)

  22.   

  


    อาการของโรคต้อหิน


  


    อาการต้อหิน แบ่งออกได้เป็น 2 แบบ คือ


  

        

  1.       อาการต้อหินเฉียบพลัน (Acute glaucoma) ผู้ป่วยจะมีอาการหลัก 3 อย่าง ซึ่งทั้ง 3 อย่างจะทำให้ผู้ป่วยทรมานทั้งสิ้น ได้แก่ “ปวดตา (ส่วนใหญ่จะปวดศีรษะข้างเดียวกันร่วมด้วย และอาจร่วมกับมีอาการคลื่นไส้อาเจียน), ตาแดง น้ำตาไหล (ภายใน 30-60 นาที) และตามัว การมองเห็นลดลง มองเห็นแสงสีรุ้งรอบดวงไฟ (ซึ่งอาจทำให้ตาบอดตามมาอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่วันหากรักษาไม่ทัน)” อาการตามัวส่วนใหญ่มักจะมัวมากจนถึงขั้นมองเห็นหน้าคนไม่ชัด อาการปวดตามาก (บางคนอาจปวดศีรษะมากร่วมด้วย) ปวดจนอาเจียน ซึ่งความรุนแรงของอาการหลักทั้ง 3 อย่างจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย แต่ส่วนมากจะเป็นค่อนข้างมาก
          

              

    •           ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดตา ตาแดง ตามัว มองเห็นแสงสีรุ้งเป็นพัก ๆ นำมาก่อนเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือนได้ ซึ่งมักจะเป็นช่วงหัวค่ำ หรือเมื่อท้องฟ้าเริ่มมืด หรือเมื่ออยู่ในที่มืด หรือในขณะที่กำลังมีอารมณ์โกรธหงุดหงิดกังวล เพราะจะมีเลือดไปคั่งที่ม่านตา มุมระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาที่แคบอยู่แล้วก็จะยิ่งแคบลงไปอีก พอนอนพักหรือเป็นอยู่นานประมาณ 1-2 ชั่วโมงอาการเหล่านี้ก็จะบรรเทาลงได้เอง

    •         

    •           ผู้ป่วยที่เป็นต้อหินเฉียบพลัน มักจะมีอาการที่ตาเพียงข้างเดียว แต่ตาอีกข้างหนึ่งยังมีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นต้อหินเฉียบพลันได้เช่นกัน

    •         

    •           ตาอาจบอดได้ในเวลา 1-2 สัปดาห์ นอกจากจะตาบอดแล้วยังอาจทรมานจากการมีอาการตาแดง ปวดตา และปวดศีรษะอยู่ตลอดเวลาด้วย
      อาการต้อหินเรื้อรัง (Chronic glaucoma) ผู้ป่วยจะมีอาการตามัวลงทีละน้อย ๆ เป็นแรมปี โดยในระยะแรกผู้ป่วยมักจะไม่รู้สึกว่ามีอาการผิดปกติแต่อย่างใด เพราะไม่มีอาการปวดตา ตาไม่แดง (เพราะกลุ่มนี้ความดันลูกตามักจะค่อย ๆ เพิ่มสูงขึ้นทีละน้อย ไม่พรวดพราดเหมือนต้อหินเฉียบพลัน จึงไม่ทำให้มีอาการปวดตา และอาจทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้เข้าใจผิดคิดว่าตนเองเป็นสายตาเสื่อมตามอายุซึ่งรักษาไม่ได้ หรือคิดว่าเป็นต้อกระจกซึ่งต้องรอให้ต้อแก่ก่อนแล้วค่อยรับการรักษา) แต่ผู้ป่วยบางรายอาจรู้สึกมึนศีรษะได้เล็กน้อย อาจรู้สึกว่าเวลาอ่านหนังสือแล้วจะปวดเมื่อยตาเล็กน้อยหรือตาล้า ตาเพลีย และตาพร่าเร็วกว่าปกติ ต่อมาผู้ป่วยจะมีลานสายตาแคบลงกว่าเดิมมาก จึงทำให้มองไม่เห็นด้านข้าง อาจขับรถลำบาก เพราะมองไม่เห็นรถที่อยู่ทางด้านซ้ายและขวา หรือมองไม่เห็นรถที่กำลังจะแซง รถที่สวนมา หรือเวลาเดินอยู่ในบ้านก็อาจเดินชนขอบโต๊ะขอบเตียงได้

    •       

        

  2.     

  3.       

              

    •           ผู้ป่วยที่เป็นต้อหินชนิดเรื้อรังมักจะมีอาการกับตาทั้ง 2 ข้างพร้อมกัน

    •         

    •           ผู้ป่วยบางรายอาจรู้สึกว่าตามัวลงเรื่อย ๆ จึงต้องคอยเปลี่ยนแว่นอยู่บ่อย ๆ

    •         

    •           การดำเนินโรคจากเริ่มเป็นจนถึงการสูญเสียการมองเห็นจะใช้เวลานานเป็นปี ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในต้อหินเรื้อรังที่เกิดจากการเสื่อมที่ไม่มีอาการใด ๆ จนกระทั่งสูญเสียการมองเห็นหรือตาบอดจะใช้เวลาประมาณ 5-10 ปี (ด้วยการดำเนินโรคที่เป็นแบบค่อยเป็นค่อยไปนี้ ตาของผู้ป่วยจะมัวลงทีละน้อยจนผู้ป่วยอาจไม่ทันรู้สึกตัว จึงจัดเป็นต้อหินแบบรุกเงียบที่ทำให้ตาค่อย ๆ บอดอย่างช้า ๆ เรียกว่า “บอดผ่อนส่ง”) ส่วนจะเร็วหรือช้าก็ขึ้นอยู่กับว่าตรวจพบในระยะใด ถ้าตรวจพบตั้งแต่เริ่มเป็นก็จะสามารถควบคุมไว้ได้ แต่ถ้าตรวจพบในระยะที่เป็นมากแล้วหรือระยะท้าย ๆ คนกลุ่มนี้อาจสูญเสียการมองเห็นได้ในเวลาอันรวดเร็ว อาจจะเป็นเดือนก็ทำให้ตาบอดแล้ว

    •         

    •           หากได้รับการวินิจฉัยและรักษาล่าช้าหรือรักษาไม่สม่ำเสมอจะทำให้ตาบอดได้ แต่ถ้าเริ่มรักษาตั้งแต่แรกก็มักจะรักษาสายตาที่เหลือเอาไว้ได้ กล่าวคือ การรักษาจะเป็นเพียงการช่วยชะลอไม่ให้สายตาที่เหลือเลวลง ส่วนสายตาที่เสียไปจะไม่กลับคืนมาได้เป็นปกติ และด้วยเหตุนี้เองจึงทำให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดคิดว่าแพทย์ให้การรักษาไม่ดีและเปลี่ยนแพทย์ไปเรื่อ
 
  โดย : นพ.สุรศักดิ์   เข้าชม : 16 ครั้ง
วันที่ : อังคาร ที่ 13 เดือน มิถุนายน พ.ศ.2560
 


    กำลังแสดงหน้าที่ 1  |  1





Re หัวข้อ :
รูปประกอบ : Limit 100 kB
รายละเอียด
ใส่รหัสที่ท่านเห็นลงในช่องนี้
ชื่อของท่าน :


ข่าวประชาสัมพันธ์
 
เงินเดือนพนักงานราชการประจำเดือนกรฎาคม2560
เงินเดือนพนักงานราชการประจำเดือนกรฎาคม2560 เงินเดือนพนักงานราชการประจำเดือนกรฎาคม2560
ฐาน SALARY_WEB เดือนกรกฎาคม 2560
ฐาน SALARY_WEB เดือนกรกฎาคม 2560 ฐาน SALARY_WEB เดือนกรกฎาคม 2560
เงินเดือนพนักงานราชการประจำเดือนมิถุนายน2560
เงินเดือนพนักงานราชการประจำเดือนมิถุนายน2560 เงินเดือนพนักงานราชการประจำเดือนมิถุนายน2560
งบทดลอง ประจำเดือนมิถุนายน 2560
งบทดลอง ประจำเดือนมิถุนายน 2560 งบทดลอง ประจำเดือนมิถุนายน 2560
ฐานข้อมูล Salary_Web เดือนมิถุนายน 2560
ฐานข้อมูล Salary_Web เดือนมิถุนายน 2560 ฐานข้อมูล Salary_Web เดือนมิถุนายน 2560
โอนเงินค่าการศึกษาบุตร 23 มิ.ย.60
โอนเงินค่าการศึกษาบุตร 23 มิ.ย.60 โอนเงินค่าการศึกษาบุตร 23 มิ.ย.60
Tag Cloud
 
ต้อหิน-เว็บบอร์ด กระดานถาม-ตอบ
Copyright© 2011 All rights reserved. Powered by : maxsite 1.10
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษา เขต 33